活动名称及参加人数

活动性质

□校级活动  □学院活动  □学生组织活动

□学术讲座  □会议会务  □文娱活动  

□公益活动  □其它

申请场地

□1002学生活动室     □2001学生学业辅导讲堂

场地使用日期

使用时间段

活动所需器材

□调音   □灯光   □投影仪   □电脑

□无线话筒（数量）

□话筒架（数量)  □其他

申请部门负责人签字（章）

签字（盖章）：         年  月  日

学工部意见

学工助理团队负责人签字：

学工部（盖章）：         　　年  月  日

活动结束后场地验收人员

    签字：         年  月  日

注：1.使用方应遵守国家法律和学校规定，不得用以开展有损学校或有碍社会公序良俗的活动；2.使用场地应服从管理，注意防火防盗、安全, 不在舞台以外的任何地方粘贴和布置装饰物,不擅自使用、挪动、更改、撤换中心设备设施,使用完毕，清除装饰物、垃圾，并归位相关设备设施；3.校级活动申请由承办单位负责人审批签字，学院活动申请由学院党委书记或副书记审批签字，学生组织活动由相关学生组织负责人审批签字；4.本表一式二份（复印有效），学工部（原件）、申请部门各留一份。